Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft

Ich möchte Mitglied der DGPPS e.V. werden. *

Ich bin oder bin tätig im*

Persönliche Angaben

Geschlecht weiblich männlich divers

Titel/Grad

Sonstige Titel

Vorname *

Name *

Strasse und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Land *

Adresszusätze (z.b. C/O Klinik)

Telefon

Mobil

E-Mail *

Mit dem Absenden des Mitgliedantrags erklären Sie sich einverstanden mit dem Bezug unserer Mitteilungen für Mitglieder über die hier angegebene E-Mail-Adresse. Die Zustimmung ist jederzeit formlos widerrufbar.

Geburtsdatum *

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die DGPPS e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGPPS auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. *

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: wiederkehrende Zahlungen

Vorname und Nachname (Kontoinhaber/-in) *

Strasse und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Land *

Kreditinstitut *

BIC *

IBAN *

Ich habe die Datenschutzerklärung der DGPPS e.V. gelesen und stimme der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten wie dort beschrieben zu. *

Bitte dieses Feld leer lassen:

Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft - DGPPS e.V.

Persönliche Angaben

SEPA-Lastschriftmandat